孙医生聊肝病

2023年12月新冠病毒如龙卷风一样席卷全国，来的快，去的也很快，绝大多数的人群均已经“阳过”了。但是这个病远不像我们之前想象的那样简单。最近门诊接诊的患者多数都是感染后出现各种问题需要继续治疗的，这里给肝病患者提一些建议：1所有肝病患者感染新冠后均应检查肝功情况：因为近期接诊的肝病患者，的确有一些出现了肝功异常，多表现为转氨酶正高，达到正常值上限的2-3倍。这种情况可能与病毒感染有关、也可能与治疗用药有关。需要及时进行保肝治疗。2伴发乏力、气短、心慌、食欲不振、长期咳嗽、睡眠、记忆力减退：这些症状是很多患者都存在的感染后遗问题，有些人已经一个多月，症状仍比较明显，甚至影响正常生活。建议首先排除肺炎、心肌炎，如有问题及时采取相应措施。另外，建议配合中药治疗，促进病情恢复，改善生活质量。从近期接诊的患者情况看，多数患者属于湿热留恋、气阴两虚，中医从益气养阴、清热化湿、醒脾和胃治疗能有效改善症状。

王XX,男，50岁，2013年发现肝硬化，开始用阿德福韦酯抗病毒治疗。2017年8月诊断为原发性肝癌。9月19日B超：早期肝硬化、肝内多发实性结节。9月28日行肿瘤切除术，术后行射频消融术。11月底复查发现肝内脓肿，伴高热、寒战，用抗生素治疗后目前持续引流，体温正常，但患者患者一般状况差，明显乏力、食欲一般、恶心、肝区 痛，精神萎靡，引流管持续引出血性液体，每日引流量100-200毫升，2017年12月20日来门诊就诊。纳可，大便稀，色黑。舌暗苔薄白，脉沉。建议停用阿德福韦酯，换用恩替卡韦抗病毒治疗。患者自2017年12月20日于我院肝病门诊，中药治疗1周后诸症状缓解，精神转好，食欲、睡眠良好，引流液明显减少，血性消失，持续治疗1月余，患者症状完全消失，拔除引流管。 点评：患者中年男性，肝癌射频消融治疗后继发肝脓肿，抗生素治疗后，体温虽然将至正常，但是残余炎症仍未消除，患者一般状况差，引流管迟迟无法撤出，经过月余中药治疗患者诸症消失，引流管拔除，精力体力恢复如常。

赵某，1983年出生，诊断乙肝肝硬化，2016年5月18日于我院肝病门诊治疗至今，应用恩替卡韦联合中药治疗，肝硬化逐渐好转。具体数据变化如下：Date日期16.5.916.6.116.9.2016.11.2217.3.217.5.2717.9.517.12.618.3.7肝脏硬度值（Kpa）20.729.516.813.89.67.79.37.09.2CAP（D）160210206283217230300259234日期.165.916.6.116.7.516.8.316.9.2016.11.2217.3.2HBV-DNA6.76E62.15E42.23E33.33E3657.3971.92E3＜100Date日期16.5.916.6.116.7.516.8.316.9.2016.11.2217.5.2717.9.517.12.6ALT（U/L）675151.448.736.739.432.429.928.6AST（U/L）7754.848.362.434.238.326.824.826.0GGT（U/L）5551.347.842.535.636.929.231.124.2ALP（U/L）14799.110083.8100.891.787.797.197.9TBIL（umol/L）待查21.122.424.321.417.820.825.027.2ALB（g/L）363335.633.538.743.548.944.145.1A/G待查1.01.11.11.21.61.71.51.5日期16.5.916.8.316.11.2217.3.2 17.5.2717.9.517.12.6门脉（cm）1.41.01.21.31.111.0脾脏厚度（cm）4.44.14.54.34.23.54.1脾脏长径（cm）10.510.811.710.810.910.610点评：患者乙肝肝硬化诊断明确，有乙肝家族史，母亲因肝癌去世。中西医结合治疗将近两年，肝硬化呈现逆转趋势，表现肝硬化值显著下降（治疗前20.7，最近一次就诊9.2），脾脏大小逐渐缩小，门脉宽度明显下降，肝脏功能恢复正常，白蛋白显著回升至正常范围。

患者王某，中年男性，1995年发现乙肝，199年开始应用拉米夫定治疗7年，病毒转阴，表面抗原也实现阴转，2008年停药，间断保肝治疗，2012年体检超声示肝硬化，2016年2月出现上消化道出血在3某三甲医院住院治疗，考虑食管胃底静脉曲张破裂出血，行胃镜下硬化治疗，住院期间检查澳抗阴性，病毒定量阴性。2016-10-13奥抗阴性，病毒定量阴性，E9.5，CAP100，超声示肝硬化、脾大、胆囊壁毛糙，胆囊壁腹壁结石？门静脉13mm，脾脏大小14.5*4.6cm，肋下15mm，肝功：AST27ALT25.7GGT59.2ALP90.3TBIL22.4 ALB44.7，DB 7.LN18，IV-C 17，HA 120，PIIIP4，甲胎阴性，WBC 4.79E9，HGB 158，PLT 83，NE67.7%,主诉乏力、口淡无味，大便偏干，腹胀满，舌暗红，苔黄，脉滑。点评：患者慢性乙肝病史多年，应用拉米夫定长期治疗，非常幸运，病毒清除，表面抗原阴转。但是患者病情仍持续进展，进入失代偿肝硬化阶段，没有找到导致病情进展的其他原因。慢性乙肝患者即使病毒清除，仍需定期随访，检测肝功、病毒、腹部超声、甲胎蛋白、肝脏弹性值等，如有病情进展，应考虑中药保肝抗纤维化治疗

1.病例资料中年男性，慢性乙型病毒性肝炎多年。2007年开始应用拉米夫定抗病毒治疗1年余，治疗前肝功能、HBV-DNA不详，治疗后HBV-DNA阴转，肝功能异常（具体不详），自觉乏力。2008年遵当地医生医嘱改用阿德福韦酯抗病毒治疗至2015年，治疗期间HBV-DNA阴性，肝功能异常，ALT在40U/L-400U/L之间波动，遂改用阿德福韦酯联合拉米夫定治疗1年余，期间肝功仍异常，仍自觉乏力。2016年行肝脏穿刺活检，病理报告提示慢性乙型病毒性肝炎伴结节性肝硬化（G2S4），未发现自身免疫性肝病。2017年初改用恩替卡韦抗病毒治疗至今，期间HBV-DNA阴性，肝功能基本正常。2018年4月首次来本人门诊就诊。刻下症：乏力，腹胀，胁肋胀痛，牙龈出血，口苦，胃脘不适，反酸，烧心，大便溏结不调，1-2次/日，睡眠欠安。舌脉：舌红苔白，脉沉。西医诊断：肝炎肝硬化 病毒性肝炎乙型慢性中度中医诊断：积聚 气虚血瘀证2.历次检查结果 历次肝功能检查结果时间ALT（U/L）AST( U/L)GGT( U/L)ALP( U/L)TB(umol/L)ALB( g/L)TC（mmol/L）TG（mmol/L）2017-23632369115.1473.930.862017-927.5722.2245.1676.412.6352.313.971.862018-150.09↑41.43↑5312312.553.3-- 历次乙肝五项检查结果时间HBsAgHBsAbHBeAgHBeAbHBcAb2017-2+--++2017-9+---+2018-1+---+历次血常规检查结果时间WBC（x109/L）NE（x109/L）PLT（x109/L）HGB（g/L）RBC（x1012/L）2017-23.49↓2.0492↓1655.252017-94.62.7177↓1655.412018-14.252.6977.4↓1605.25历次HBV-DNA检查结果时间HBV-DNA2017-2阴性2018-1阴性 历次影像学检查结果（cm）时间检查项目结果提示2008-6彩超肝大小正常，光点较粗；胆大小正常，符合胆囊炎2011-12彩超肝光点增粗，回声增强2012-11彩超肝光点增粗，回声增强，胆囊继发性炎症改变，脾大小正常高限（厚4.0）2014-1彩超肝大小正常，慢性肝损害，胆囊大小正常，胆囊壁增厚，脾未见异常2014-5彩超脂肪肝，肝囊肿2016-12彩超肝硬化，脾大（长12.7，厚3.9），胆囊大小正常，胆囊壁毛糙、增厚，门静脉主干内径正常高限（1.0），血流通畅，腹腔未见积液。2017-2MRI肝硬化、多发再生结节，肝实质弥漫性损害，脾大，食管、胃底静脉及脾静脉曲张，胃肾分流；动脉期肝内轻度强化影，考虑为灌注异常，肝门及腹膜后淋巴结；建议定期复查（3个月）；胆囊炎病理检查结果时间病理结果2016-12慢性乙型病毒性肝炎伴结节性肝硬化（G2S4），肝细胞轻度脂肪变性。讨论：患者从2007年开始持续应用核苷类似物抗病毒治疗，此后HBV-DNA长期阴性，但根据临床症状及检查结果，患者的病情仍在进展，具体表现为肝功能的长期异常和肝硬化的持续进展。2011年肝脏大小尚未发生改变，但已有回回声增强的弥漫性改变，此后损害持续加重，2016年彩超明确提示出现肝硬化、脾大，病理检查提示慢性乙型病毒性肝炎伴结节性肝硬化（G2S4），2018年MRI提示在上述病变的基础上出现食管胃底静脉曲张，并出现白细胞、血小板减少等脾亢的表现，提示患者已进入肝硬化失代偿期。该患者多次进行其他各种慢性肝病的排查，包括自身免疫性肝病，均未发现其他引起肝病进展的确切原因。 点评：尽管核苷类似物抗病毒治疗能让多数乙肝患者获益，但仍有部分患者疾病持续进展，因此用药期间持续的随访监测十分必要。对于病情进展的病例应同时考虑配合中药抗纤维化治疗，辅助阻止疾病进展十分必要。

患者XX，男，65岁，首诊2016-9月来诊，乙肝肝硬化，肝占位，来诊时某三甲医院住院治疗，HBVDNA（-），未抗病毒治疗。住院期间，病情进行性加重，重度黄疸，高度乏力、纳差，腹胀，尿少，皮肤瘙痒，皮肤巩膜重度黄染。主管医生反复与家属交代病情危重，预后极差，因重度黄疸、腹水，无法针对肝癌进一步行介入或射频消融治疗。家属无奈寻求中医诊治.来诊时肝功：ALT:117，AST:127.GGT:1621，ALP:544.TBIL:399.9.DBIL:351.1.ALB:26.5来诊时患者一般状况很差，行走困难，高度乏力，轮椅推入诊室。舌红苔白，脉弦。患者经过中西医结合治疗两个月的治疗，病情明显改善，肝功接近正常，饮食睡眠良好，并再次接受介入治疗。时间ALTASTGGTALPTBILDBilALB2016/9/92141812371578361.4306.931.72016/9/131171271621544399.9351.326.52016/9/23801031167591223.4205.323.92016/10/117496915615156.314325.22016/10/21537164043894.386.3272016/11/3344534624054.849.229.52016/12/16173216113018.515.932点评：患者老年男性，肝硬化、晚期肝癌诊断明确，来诊时肝损伤严重，显示重度胆汁淤积，胆汁淤积的原因考虑与肿瘤压迫及炎症相关，外院西药治疗效果不佳，配合中药清热化湿、凉血活血患者症状逐渐改善、黄疸逐渐消退，改善了生活质量，延长了生命，为下一步治疗赢得了时机。

女性，慢性丙肝病史多年，长期服用中药治疗效果不佳，化验丙肝病毒定量1.02E7，彩超提示硬化。肝功基本正常。2016年3月2日首次来我的门诊看病，主诉乏力、纳差、腹胀、口唇反复肿胀、口腔溃疡、全身不适。舌质淡暗，苔黄，脉沉。嘱应用DAA治疗。患者暂停中药治疗，服用吉二代治疗六个月，9月底停用吉二代时肝功正常，病毒定量阴性，肝弹性E12 CAP261，B超：门脉1.2cm 脾厚4.9cm。各种症状如前无改善。2016年12月开始中药调理，主要治法：清热化湿、益气活血。各种症状逐渐消失气色转好，体力如常，食欲睡眠良好。患者各种指标变化情况（因为肝功情况基本正常所以没有列出）时间2016-3-22016-12-32016-12肝脏硬度值14127.3脾脏厚度（厘米）5.0彩超提示肝硬化4.94.4彩超提示：肝弥漫性病变门脉（厘米）1.21.20.8HBVDNA1.02E7--点评：患者中年女性，慢性丙型肝炎肝硬化诊断明确，患者没有腹水等并发症，属于代偿期。患者治疗过程分三个阶段，第一个阶段：单纯中药治疗，整体病情无明显改善，表现各种不适，病毒定量也明显升高。第二个阶段：2016年3月-9月间开始服用吉二代。用药期间仍然存在各种症状，用药后病毒定量阴转。但停药时各种不适仍存在。第三个阶段：中药调理（一年左右），主要是根据症状辨证治疗，同时活血化瘀抗纤维化。患者各种症状逐渐消失，肝脏硬度值由12降到7.3接近正常，脾脏缩小，门脉宽度下降。整个治疗过程体现了中西医结合的意义。慢性丙型肝炎是丙肝病毒复制所致，如果不控制病毒单纯中药治疗，患者各方面改善均不满意。应用抗病毒药物治疗后，病毒定量很快阴转。但是患者脾脏大小、门脉宽度没有明显变化，肝脏硬度值也没有明显改善，各种症状仍然存在。说明虽然病毒很快被控制，但是肝硬化本身并不能很快改善。当病毒控制以后再用中药治疗，各方面情况均显著好转，症状基本消失。肝脏硬度值下降至接近正常，脾脏缩小，各种不适症状也基本消失。在患者不同的阶段选择不同的治疗措施，或中药或西药，患者整体病情才真正逐渐缓解。

中医常有忌口的说法，比如过敏性疾病禁忌海鲜，感冒禁忌辛辣。慢性肝病是否需要忌口是很多肝病患者经常问到的问题？这要根据不同的情况分别对待，一般来说如果肝功正常或轻度异常、没有消化道症状的患者不需要忌口。正常饮食即可。在炎症活动期，如果肝功明显异常且伴随有明显的恶心、厌油腻、腹胀等症状，应考虑清淡饮食、暂时避免油腻饮食、避免辛辣刺激饮食，因为这些饮食有可能进一步加重消化道症状，不利于病情的恢复。肝功正常后逐渐恢复正常饮食。肝硬化患者情况较为复杂，要根据患者是否合并有并发症及合并哪种并发症来确定。如果是合并有腹水，应限制钠盐的摄入，也就是说要比平常吃淡一些，因为过咸的饮食会增加水分的储留。另外要适当限制饮水量，具体饮用多少水要根据每日的出入量进行计算，具体情况请听取主管医生的意见。对于合并上消化道出血的患者，在出血急性期要禁食禁水，出血停止后现改为流质饮食，逐渐改为软食。如果食道胃底静脉曲张严重，应长期软食，禁忌芹菜、韭菜等粗纤维食品，禁忌辛辣刺激及过酸的食品，因为这些食品会刺激原本脆弱的食管及胃粘膜诱发出血。日常的食物一定要反复咀嚼，磨烂磨细，尽可能减少胃的负担。总之，慢性肝病是否需要忌口不能一概而论，要根据具体病情具体分析，弄不清楚的时候咨询肝病专科医生是最好的选择。最后提醒大家一点，所有的慢性肝病患者都要严格戒酒本文系孙凤霞医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

患者郭某，50岁男性，乙肝肝硬化诊断明确，2015年5月初诊，主诉：乏力、纳差、腹部胀睡眠差，舌红苔黄，脉弦。经过两年的中西医结合治疗。恩替卡韦联合中药。患者无任何自觉症状，精力体力良好，食欲睡眠均好。肝硬化得到有效逆转。具体经过如下：肝功及乙肝五项变化情况腹部超声及肝硬度变化点评：患者中年男性，初诊时乙肝肝硬化诊断明确，存在脾大脾功能亢进，肝脏硬度值高达30以上。经过恩替卡韦联合中药治疗两年左右，患者肝硬化得到有效逆转，表现在：1 临床症状消失。2 肝功正常。病毒定量阴性。3 腹部超声得到显著改善，脾脏恢复正常大小，门脉宽度降低至正常范围。肝脏弹性检测显示肝硬度值进行性下降，目前已经恢复到正常范围。